안 전 점 검 실 시 대 장 (실내)

기관명	시설명		점검일자
	주소		홈페이지
	고유번호		전화번호
	시설번호		FAX

기호	내용
X	이용금지
V	요수리
▽	요주의
○	양호

안전관리자	안전점검담당자	(印)
	전자우편
	전화번호

번호	점검대상	점검항목	점검표시 (기본개소)	추가1	추가2	추가3
1	타잔	볼트 이완 상태
		손잡이 복귀상태
		쿠션매트 회복상태
		그물 / 천정매쉬
		타이 체결여부
		문제개소 및 조치
2	볼 풀	볼 수축 및 파손여부
		타이 체결여부
		입구커텐 손상여부
		청결상태
		문제개소 및 조치
3	롤러 슬라이드	볼트 체결 상태
		안전커버 상태
		그물망 이완상태
		그물 / 천정매쉬
		롤러봉 청결상태
		문제개소 및 조치
4	무지개계단	계단쿠션 상태
		계단 고정상태
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
5	고무 바닥매트 / 폼	매트 청결상태
		파손여부
		매트끼임상태
		문제개소 및 조치

번호	점검대상	점검항목	점검표시 (기본개소)	추가1	추가2	추가3
6	비행기	볼트 체결 상태
		렉산파손및 긁힘
		안전고무 체결상태
		청결상태
		문제개소 및 조치
7	트램플린	미싱부분 훼손여부
		스프링 이완상태
		파이프 보존상태
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
8	회전풍차	미싱부분 훼손여부
		베어링 소음상태
		파이프 보존상태
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
9	롤링터널	미싱부분 훼손여부
		PVC관 상태
		파이프 보존상태
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
10	모양판넬	플라스틱 마감
		흔들림 상태
		얽매임/끼임
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
11	오픈슬라이드	플라스틱 마감
		흔들림 상태
		얽매임/끼임
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치

번호	점검대상	점검항목	점검표시 (기본개소)	추가1	추가2	추가3
12	동물시소	미싱부분 훼손여부
		스프링 이완상태
		파이프 보존상태
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
13	웨빙그네	미싱부분 훼손여부
		환봉 상태
		파이프 보존상태
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
14	스윙그네	미싱부분 훼손여부
		손잡이 줄상태
		PVC관 상태
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
15	언덕오르기	미싱부분 훼손여부
		끼임 상태
		파이프 보존상태
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
16	통슬라이드	플라스틱 마감
		흔들림 상태
		얽매임/ 끼임
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
17	더블슬라이드	플라스틱 마감
		흔들림 상태
		얽매임/ 끼임
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
18	조합놀이대
	타잔	볼트이완상태
		손잡이 복귀상태
		쿠션매트 회복상태
		그물 / 천정매쉬
		문제개소 및 조치

번호	점검대상	점검항목	점검표시 (기본개소)	추가1	추가2	추가3
	조합놀이대
	볼풀	(볼풀)볼수축및파손여부
		타이 체결여부
		입구커텐 손상여부
		청결상태
	롤러슬라이드	볼트체결상태
		안전커버 상태
		그물망 이완상태
		그물 / 천정매쉬
		롤러봉 청결상태
	무지개계단	(계단쿠션상태
		계단 고정상태
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
	트램플린	미싱부분훼손여부
		스프링 이완상태
		파이프 보존상태
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
	통슬라이드	플라스틱마감
		흔들림 상태
		얽매임/ 끼임
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
	회전풍차	미싱부분훼손여부
		베어링 소음상태
		파이프 보존상태
		그물 / 천정매쉬
		청결상태
		문제개소 및 조치
특이사항기록

년      월      일

안전 점검자    성명  :                      (서명 또는 날인)